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保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)保障的重要屏障，依托“誠(chéng)實(shí)信用”原則運(yùn)轉(zhuǎn)，而保險(xiǎn)欺詐行為不僅打破了這一核心原則，更是對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序的嚴(yán)重破壞。它既會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠成本激增，間接推高全體投保人的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，還會(huì)讓真正需要保障的人面臨理賠流程受阻、權(quán)益受損的風(fēng)險(xiǎn)。為讓公眾更直觀地認(rèn)清保險(xiǎn)欺詐的常見手段與嚴(yán)重后果，我們梳理了典型案例并附上風(fēng)險(xiǎn)提示，希望大家引以為戒，共同守護(hù)健康的保險(xiǎn)環(huán)境。
一、帶病投保+多家投保未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司依法拒付
2020年7月9日，李某在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保額49萬(wàn)元。投保過程中，李某未向保險(xiǎn)公司告知任何健康異?；蚣韧侗Ｇ闆r。然而，2021年6月7日（距投保僅11個(gè)月，剛過保險(xiǎn)合同約定的觀察期），李某便以“確診甲狀腺惡性腫瘤”為由，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)金理賠。
（一）短期出險(xiǎn)存疑點(diǎn)。結(jié)合甲狀腺癌的疾病發(fā)展規(guī)律，通常從發(fā)病到確診需一定周期，而李某在保險(xiǎn)觀察期剛結(jié)束便申請(qǐng)理賠，“帶病投?！钡目赡苄詷O高；
（二）身份關(guān)聯(lián)藏風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)與投保時(shí)的業(yè)務(wù)員核實(shí)，李某不僅是主動(dòng)投保，還曾擔(dān)任某保險(xiǎn)公司代理人員，熟悉保險(xiǎn)投保、理賠流程，具備利用信息差規(guī)避核保審查的便利條件，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)顯著高于普通投保人；
（三）多家投保未告知。通過排查同業(yè)保險(xiǎn)公司投保記錄，發(fā)現(xiàn)李某在同期向多家保險(xiǎn)公司投保了多份重疾險(xiǎn)，累計(jì)重疾保額超300萬(wàn)元，且在每一次投保時(shí)均未主動(dòng)告知“已在其他公司投?！钡年P(guān)鍵信息。
隨后，保險(xiǎn)公司進(jìn)一步調(diào)取李某的醫(yī)療記錄，證實(shí)其在投保前已進(jìn)行過甲狀腺相關(guān)檢查（存在異常指標(biāo)）；同時(shí)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)取證，固定了李某隱瞞健康狀況、隱瞞多份投保事實(shí)的關(guān)鍵證據(jù)。最終，保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中“投保人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)”的規(guī)定，認(rèn)定李某的行為已對(duì)保險(xiǎn)公司核保決策造成重大影響，依法作出“拒絕賠付、解除保險(xiǎn)合同且不退還保費(fèi)”的處理，李某不僅未拿到理賠款，還損失了已交保費(fèi)。
二、多次虛構(gòu)保險(xiǎn)事故騙保，最終難逃法律制裁
2020年9月，某養(yǎng)老險(xiǎn)保險(xiǎn)公司在對(duì)自助理賠案件進(jìn)行常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一組異常理賠數(shù)據(jù)：2019年10月至2020年8月期間，有多個(gè)注冊(cè)賬號(hào)在公司“好福利”平臺(tái)集中申請(qǐng)小額醫(yī)療費(fèi)理賠，且理賠材料存在格式相似、就醫(yī)時(shí)間重疊等疑點(diǎn)。
經(jīng)深入核查，真相浮出水面：涂某與陳某兩人串通，利用該平臺(tái)“小額醫(yī)療費(fèi)自助理賠無需臨柜審核”的便捷性，實(shí)施了系統(tǒng)性騙保行為：兩人通過非法獲取的他人身份信息注冊(cè)多個(gè)賬號(hào)，再偽造住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等關(guān)鍵材料，虛構(gòu)“因病住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用”的保險(xiǎn)事故；隨后使用被冒用身份信息對(duì)應(yīng)的銀行賬戶接收理賠款，先后成功騙取18筆理賠金，涉案金額合計(jì)7.71萬(wàn)元。
保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)線索后，立即通過自助理賠系統(tǒng)的定位記錄、賬號(hào)操作軌跡等信息鎖定騙保人，并第一時(shí)間向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。2021年10月，涂某、陳某被公安機(jī)關(guān)抓捕歸案，其行為已涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪，面臨的將是法律的嚴(yán)厲制裁，不僅需退還全部非法所得，還可能承擔(dān)有期徒刑、拘役等刑事責(zé)任，留下終身案底。
三、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示
遠(yuǎn)離保險(xiǎn)欺詐，共筑誠(chéng)信長(zhǎng)城
（一）投保守“實(shí)”。投保時(shí)務(wù)必主動(dòng)履行如實(shí)告知義務(wù)，如實(shí)填寫個(gè)人健康狀況、既往投保記錄等信息，確保資料真實(shí)準(zhǔn)確，不隱瞞、不虛構(gòu)，做誠(chéng)信投保人。
（二）信息護(hù)“嚴(yán)”。妥善保管個(gè)人身份證、銀行卡、醫(yī)療記錄等敏感信息，避免因隨意轉(zhuǎn)借、泄露導(dǎo)致信息被他人冒用；堅(jiān)決抵制“出售個(gè)人資料換錢”“借用身份幫人投保拿傭金”等不法誘惑，從源頭杜絕被卷入保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。
（三）理賠循“規(guī)”。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，第一時(shí)間通過保險(xiǎn)公司官方APP、客服熱線、線下網(wǎng)點(diǎn)等正規(guī)渠道報(bào)案，如實(shí)提供事故經(jīng)過、醫(yī)療憑證等材料；積極配合保險(xiǎn)公司的調(diào)查取證工作，不偽造、篡改證據(jù)，才能確保理賠流程高效推進(jìn)，及時(shí)拿到合法理賠款。
（四）線索舉“早”。若發(fā)現(xiàn)身邊存在“虛構(gòu)保險(xiǎn)事故”“冒用他人身份投?！薄敖趟羲蓑_保”等保險(xiǎn)欺詐線索，應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)或保險(xiǎn)公司反映；主動(dòng)舉報(bào)欺詐行為，既是維護(hù)自身權(quán)益，也是助力打擊保險(xiǎn)犯罪，共同守護(hù)健康的社會(huì)風(fēng)氣。
